ข้อมูลทำประวัติ

ประเภทบัตร
วันที่ออก Visit
เลขที่บัตรประชาชน
Passport (เฉพาะคนต่างชาติ)
วัน/เดือน/ปีเกิด
คำนำหน้า
ชื่อ ผู้ป่วย
นามสกุล ผู้ป่วย
นามสมมุติ (ชื่อเล่น)
อาชีพ
สัญชาติ
ศาสนา
สถานภาพสมรส
เบอร์โทรศัพท์ผู้ป่วย
บ้านเลขที่
หมู่
ตรอก/ซอย/ถนน
จังหวัด
อำเภอ
ตำบล
รหัสไปรษณีย์
วุฒิการศึกษาสูงสุด
ชื่อ บิดา ของผู้ป่วย
นามสกุล บิดา ของผู้ป่วย
ชื่อ มารดา ของผู้ป่วย
นามสกุล มารดา ของผู้ป่วย
ชื่อ-นามสกุล ญาติ กรณีรพ.ต้องติดต่อหากเกิดเหตุฉุกเฉิน
(กรุณาระบุความสัมพพันธ์อย่างชัดเจน เช่น ป้า น้า เป็นต้น)
เบอร์โทรศัพท์ญาติ
ข้อมูลนายจ้าง