ข้อมูลทำประวัติ

เลขที่บัตรประชาชน
Passport (เฉพาะคนต่างชาติ)
วัน/เดือน/ปีเกิด
คำนำหน้า
ชื่อ
นามสกุล
นามสมมุติ (ชื่อเล่น)
อาชีพ
สัญชาติ
ศาสนา
สถานภาพสมรส
เบอร์โทรศัพท์
บ้านเลขที่
หมู่
ตรอก/ซอย/ถนน
จังหวัด
อำเภอ
ตำบล
รหัสไปรษณีย์
วุฒิการศึกษาสูงสุด
ชื่อ บิดา
นามสกุล บิดา
ชื่อ มารดา
นามสกุล มารดา
ชื่อ-นามสกุล ญาติ กรณีรพ.ต้องติดต่อหากเกิดเหตุฉุกเฉิน
(กรุณาระบุความสัมพพันธ์อย่างชัดเจน เช่น ป้า น้า เป็นต้น)
เบอร์โทรศัพท์ญาติ
ข้อมูลนายจ้าง
สถานที่ที่ต้องการตรวจ :
ประเภทการตรวจ :
วันที่ต้องการตรวจ :
เวลาที่ต้องการตรวจ :
 
กรณีตรวจเลือด, ปัสสาวะ, เอกซเรย์ กรุณามาถึงก่อนเวลา 14.00 น.
การตรวจสุขภาพ ที่คลินิกอาชีวเวชกรรม (อาคารเฉลิมพระเกียรติชั้น 1) ให้บริการวันจันทร์- วันศุกร์ (หยุดวันเสาร์- อาทิตย์และวันหยุดนักขัตฤกษ์)​โทร​ 02 7018132-9 ต่อ 3108 หรือ 088 0029178 อีเมล [email protected]